First Name / Primer nombre
Middle Name / Segundo nombre
Last Name/ Apellido
Street Number and Name / Dirección
Apt # / Numero de apartamento
City or Town / Cuidad
State / Estado
Zip Code / Codigo postal
Telephone Number / Número de telefono
Male or Female / Femenino o Masculino
Email Address (if any) / Correo electronico (si corresponde)
Date of Birth (mm/dd/yyyy) / Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
City/Town/Village of Birth / Ciudad/Pueblo de Nacimiento
Country of Birth / País de Nacimiento
Alien Registration Number (A-Number) (if any) / Número de registro de extranjero (número A)
USCIS Online Account Number (if any) / USCIS Número de cuenta en línea (si corresponde)
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